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gairai17-2/WKSsystemNo2 ......

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gairai17-2@
○テキストファイルで保存 これで、もう一度見直してから、よければ、LANserverにtext fileで落とします。*.txtの利点といえば、容量が小さく、瞬時にファイルの出し入れが出来る、訂正が容易、大抵のOSのパソコンで読める。圧縮保存で間違いが置きにくいなどなど、ありますが、一番の欠点は、誰でも読めてsecurity がかけにくいと言われます。ですから、LAN自体にきちんとセキュリティをかける必要がありまが、これが難しいので、初診時に、privacy policyを掲げ、セキュリティが完全でないことを同意して受診してもらうようにしています。LAN自体は、機械的スイッチで、Lan onlyと Internet 接続をはっきり分けています。つまり、LANserver駆動中は、internetは切断し、closed状態でlocalhostを使用するわけです。しかし、ブラウザを使うと言うことは、internetにopenに接続していることが前提条件なわけで、ジレンマはあります。とりあえず、別のglobal IPを使用するPCからinternetを使うことで、必要な検索をしています。ネット管理者などが置けない零細診療所としては、診療机に2台のPCこれが現在一番安上がりです。
○処方箋の作成 　さて、次に問題となるのが、処方箋の作成です。これも伝統的に手書きであり、手書きが一番よいのは、自分のなれた処方だと、ほぼ誤りがない。それが、コンピュータに計算させるとなると、クリックや、選択ミスで、桁が違うと言うことも起こり得ます。これは、深刻な問題なので、最後まで手書きでしたが、私は悪筆ですので、スタッフの苦労も考えて、数年前にプログラムしました。結果はやはり、間違いが多くなりました。 図は、最初に作った処方箋作プログラムです。Mac Os9についてくる、 高級言語のBASICをオブジェクト型にして、データをカード型保存するような感じのプログラム作成ツール、HyperCardで作成しました。OS9は、急なスタック(停止）こそ問題ですが、Xpと大差ないですし、簡単なプログラムができるstriptがついていて、スピードも速い優秀なOSです。モトローラ社製のマック（mac-ppc)では幸い9とOSのXが同時に使えるので、9上で動くこの処方箋プログラムと X上のカルテや C言語で作った新しい処方箋プログラムが、同時に別々のプリンターを駆動できます。これが大変便利で、2つの処方箋プログラムで、2台のプリンタを稼働させれば、なんとか冬の人数にも対応できます。忙しい時は、 こんなぐあいの画面になります。
○レポートの作成
　医師にとって、診療中にでもrealtimeで作成するものにいわゆるsummaryと紹介状があります。まずレポートについて触れます。例えば、麻疹やマイコプラズマ肺炎などは、修飾されたり、熱型が明確でないと結構苦労しますが、小児科として他科の先生に先をこされたくない疾患です。こういう場合、私などは、患者さんが帰ったあと、もう一度カルテを整理し、再考すると以外にすっきり解ったりしますが、これを援助する道具がいります。現在の市販のソフトですぐ出来るか疑問です。ここでは、患者100100のserverに落としてあるdataから紹介状を作るプログラムを利用して、大体の病歴を作成し、それをこのHyperKarteプログラムにコピー、ペーストしたものです。このように、画像を入れることで、直感的なまとまりが出てきます。

患者100100の4歳。数日前からの微熱。特に夕方。本人は、1歳より喘息様気管支炎があり。今回の咳嗽は、日中に多く、ゆうまずめ、あさまずめにはあまりでないのが特徴。胸と上腹部を痛がっている。５日目でのレントゲンからは右下葉の陰影あり。腹部エコー上では、特に問題なかった。
と言う風に作ると結構立派な考える道具になります。
○紹介状の作成
　次に私が、いつも時間的に大変だと思うことに、紹介状の作成があります。これが、 WKSの紹介状です。この例では、忙しい時間で、熱性痙攣を昨夜起こした子どもさんのお母さんが心配で来院され、救急でよくなり返されたが、検査をキチンとしたいとのこと。3月で大変忙しいときに、紹介状を書く時間は負担です。 図を見てください。まず、左画面のように患者コードと月を200703と入力、カルテ記載を検索します。中央の画面のように、下のまどに、3月の記述が表示されます。それをもとに、多少の文章をタイプして、文章をつなぎ、完成させます。ファイル名は、その上に999513S2070328とありますが、これに .htmlをつけたのが、ファイル名になります。ちなみに、S2というのは、紹介状2の意味です。これをWKSのhomepageから、さがして開くと、右のように、出来ていますので、カルテを一枚余分にかく感じであまり手間に感じません。大抵は、次の患者さんをまたせるのが嫌で、かなり焦って作っていますから、かなりの助けです。
　しかし、なんといっても、一番助かるのは、先ほどのdataが気になったときに、簡単にメモでデータを抜き出したりすることや、気になる問題をすぐにチェック出来ることだと思います。 図をみてください
　この例は5ヶ月正常出産のこどもが熱性痙攣を繰り返し、比較的低熱の持続の長いタイプで、お母さんが若い。また、ダイアップのことを公園デビューで聴きつけて、質問されてた想定です。 図ではまず、左上があるレジデントマニュアルを参考にHyperKarteでメモしたもの、これを見ながら、新しいウインドウを開いて、お母さんから聞いたネットをグーグル検索したところ、その記事をみながら、左手下で、HyperKarteに書き出し、出来たモノが右下にあります。リンクも出来てますから、また、その記事をみることも出来ます。我々はやはり考えるのが仕事ですから、考える道具が大いほどよく、また、計算で暗算より、筆記が確実なように、「読める」ことが大切だと思います。
　ブラウザはこのように、新しいウインドウやタブを開くことで、同時に何枚かを表示出来ますから、表示画面から考えをまとめる最高の武器になります。実際に最近、コンピュータの世界でも、ブラウザとmiddle wareとしてのscript例えば、java,javascriptや、Perl、PHPなどのプログラム言語を使った相互方向の通信の研究、主にWebAPIと言われますが、が見直されています。
○データベース機能
　 図を御覧下さい。当地は、千歳空港が車で40分のところにあり、東京で麻疹の流行が有った余波をうけ麻疹が散発的にでておりますが、そのレポートをつくる過程を示しています。このプログラムはまだテスト中ですので、完全ではないですが、左上下で患者カルテ以外の麻疹の情報を簡易データーベースに納め、患者カルテをメインデータベースとして、中央の緑の窓で、患者のデータと麻疹のデータベースを両方表示させ、その内容を見ながら、主にカット、ペーストでレポートを作り右黄色のようにhtml形式のレポートにします。これは、診察机に文献やカルテを並べレポートを作る感覚に似ています。私は、普段、医学書院の今日の診療を使用していますから、これを参考文献として表示、別のモニターにレントゲン、超音波、内視鏡写真を表示させれば、ちょっとした作業台と言えます。もちろん、先に述べた HyperKarteで表示させれば、リンクもついて便利ですが、紙のレポートを作る時はリンクは不要ですので、簡便です。ちなみに、このレポートは、麻疹の比較的迅速な診断として麻疹PCRを当地の検査センターと共同研究した結果で、麻疹PCRの有用性を確認するレポートになりました。
○結語　考える道具と臨床医
　以上、雑駁ですが、14回から連続3回、パネル展示をさせていただいた当院独自のWebKarteSystemを今回は、「カルテを書く」という感覚から御紹介しました。完成度は低いし、見た目きれいにとか、何でもできるなどは一切考えてないのですが、キーボードに目がいく時間を最低にすませ、患者さんとのeye-contactを失わず、診療机と患者さんの存在があって、一番よくものを考えられるという臨床医の習性というか特性に一役買うように今後も開発したいと思います。昨今の電子化の流れはあがらいがたいものがありますが、私は、本当は必要とあらば、診察机にカルテや文献をならべて、メモったり、考えたり、下手な字をのたうちまわらせた、良き時代の診療スタイルが、一番患者さんのためだとおもっている一人です。そういう観点から、みなさまの御意見を賜わりたいと思います。終わります。